טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
מלגאי.ת יקר.ה,
כתנאי לקבלת המלגה הינך מתבקש.ת למלא בטופס זה את כל הפרטים הנדרשים.
אני הח"מ מצהיר.ה ומתחייב.ת בזאת כדלקמן:
דיווח על שינויים: אם יחול שינוי כלשהו בפרטי חשבון הבנק שלעיל , הנני מתחייב להודיע על כך באופן מידי למנהל תכנית המלגות, בצירוף אסמכתא המעידה על שינוי פרטי החשבון. אם יחול שינוי בפרט אחר מהפרטים שמסרתי )לרבות שינוי בתחום הלימודים ו/או במוסד האקדמי בו אני לומד ו/או בכתובת הדוא"ל שלי( , אודיע על כך למנהל תכנית המלגות, תוך 7 ימים מיום שיוודע לי על השינוי. 5.5 תנאים לתשלום המלגה: ידוע לי כי תשלום המלגה מותנה בעמידתי בתנאי הסף, בקיום מלוא התחייבויותיי, במסירת נתונים נכונים, בהמצאת כל המסמכים הנדרשים ובחתימתי על כתב זה. אתם תהיו רשאים לבטל את זכאותי למלגה ו/או להפסיק לאלתר את תשלומי המלגה ו/או לקבל ממני החזר של תשלומי מלגה שכבר הועברו לחשבוני, בכל המקרים הבאים: 5.1 אם לא אעמוד בתנאי הסף. 5.2 אם לא אעמוד באיזו מהתחייבויותיי הנ"ל, במועדים שנקצבו על ידכם. 5.3 אם איזה מהנתונים שנמסרו על ידי לעיל , יתברר כבלתי נכון. 5.4 אם יחול שינוי בנתונים שנמסרו על ידי והשינוי יפסיק את עמידתי בתנאי הסף ו/או את זכאותי לקבלת מלגה מכל סיבה אחרת . 5.5 אם לא אחתום על כתב זה ו/או לא אמציא מסמך נדרש, במועדים שנקצבו על ידכם 6.6 . מען למשלוח הודעות: הודעותיי יישלחו אליכם לכתובת דוא"ל של מנהל תכנית המלגות, כמפורט לעיל. ידוע לי, כי כל הודעה ו/או עדכון במסגרת המיזם, יישלחו לכתובת הדוא"ל שמסרתי לעיל בכתב התחייבות זה. 7 . ויתור על חסיון המידע 7.1 . הנני מוותר בזאת על חיסיון המידע אודות לימודיי פרטיי והתחייבויותיי כפי שנמסרו לעיל ומסכים כי המוסד בו אני לומד וכל גוף אחר, ימסרו לכם ולמנהל תכנית המלגות , כל מידע הרלוונטי לפרטים ולהתחייבויותיי דלעיל ולתשלום המלגה על ידכם ו/או ע"י מנהל תכנית המלגות. 7.2 . הנני מסכים ומאשר בזאת במפורש כי כל המידע שנמסר על ידי למפעל הפיס במסגרת בקשתי למלגה: 7.2.1 . יישמר במאגר מידע של מפעל הפיס; 7.2.2 . נמסר מרצוני החופשי ובהסכמתי, מבלי שמוטלת עליי חובה חוקית כלשהי לעשות כן; 7.2.3 . מפעל הפיס יהיה רשאי להשתמש במידע שהתקבל ממני למטרות שונות, לרבות פנייה בדיוור ישיר, או פנייה ישירה אלי במגוון אמצעי תקשורת. הנני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים וכי הנני מסכים לכל הכללים שנקבעו ויקבעו ע"י מנהל תכנית המלגות וע"י מפעל הפיס, בכל הקשור לזכאותי לקבלת המלגה. 8 דיווחי ההתנדבו ת הנני מחויב לעשות שימוש מלא במערכת ניהול ההתנדבות של מפעל הפיס.
