*שם העסק

*שם בעל העסק

*כתובת מלאה

*ישוב

*טלפון

*נייד

*פקס

*דוא"ל

*שנת הקמת העסק

*בעלות העסק

*מספר העובדים בעסק

*ענף עיסוק "ירוק" (פרטו בשורה הבאה)

פירוט

*מהם המוצרים או השירותים שתורמים לאיכות הסביבה ו/או משתמשים בשיטות וטכנולוגיות ידידותיות לסביבה:

*באיזה תחומים היית מעוניין\ת לקבל סיוע (פרטו)

פירוט

*אילו שירותים היית מעוניין\ת לקבל

הפנייה למקורות מימון	חונכות וייעוץ עסקי	הכשרות מקצועיות (פרט באיזה תחום)
קשר עם ספקים	קשר עם לקוחות	מידע עסקי
אחר (פרט)

פירוט

*האם תהיה מעוניין להצטרף לפורום העסקים באזור

כן

לא

*תאר בקצרה את העסק שלך היום ( סוג המוצר/שרות, שווקי יעד, נתח שוק , חסמים וכ"ו) וכיצד אתה רואה אותו בעוד מספר שנים